Una condición necesaria en la psicoterapia contemporánea

Me he visto obligada a reflexionar sobre el encuadre a raíz de algunos pacientes no-neuróticos que por su problemática rediseñaban ellos mismos sin saberlo, otros lugares espacio temporales en cuanto al encuadre externo.

Estos casos me han dado la posibilidad de ir más allá de los planteamientos más habituales en el abordaje psicoanalítico en cuanto al Setting, y comprender la dinámica psíquica con más profundidad, salvaguardando al paciente de una técnica que solo se defienda a sí misma y encontrando otros caminos para poder hacer frente a determinadas problemáticas.

Según Etchegoyen las constantes del encuadre son normas empíricas dictadas por Freud a partir de su experiencia clínica, que lo llevó a poner un marco definido a su relación con el paciente para que el tratamiento se desarrollara de la mejor forma posible, con las menores perturbaciones, son normas que rigen muchas de las relaciones y tareas normales entre las personas como el intercambio de tiempo y dinero, el lugar y el tipo de encuentro etc. pero con una característica especial, desde los “Escritos técnicos” Freud nos habla de la importancia del fenómeno transferencial, y esta relación terapéutica debe posibilitarla y permitirla sin tropiezos, al igual que debe dar la oportunidad de poder distinguir la contratransferencia de nuestros propios procesos personales, y así poder utilizarla como recurso técnico.

Un poco de historia:

En el texto Sobre la iniciación del tratamiento Freud comenta, “mantengo el consejo de hacer que el enfermo se acueste sobre un diván, mientras uno se sienta detrás, de modo que él no lo vea. Esta escenografía tiene un sentido histórico, el tratamiento hipnótico a través del cual se desarrollo el psicoanálisis, pero por varias razones merece ser conservada, en primer lugar por un motivo personal, pero que quizás otros no compartan conmigo. No tolero permanecer bajo la mirada de otro durante 8 horas cada día. Sé que muchos analistas obrarán de otro modo pero no sé si esta divergencia tiene más parte de manía de hacer las cosas diversas, o alguna ventaja que ellos hayan encontrado”.

Llegado a un momento de su actividad profesional Freud decide sustituir las sesiones de hipnosis por el análisis de las resistencias, el trabajo sobre el inconsciente a través

de los sueños, actos fallidos los chistes… y la elaboración consciente.

Examinemos el marco clínico de Freud:

Aunque no lo definió de una forma estricta sí habló de una serie de condiciones óptimas para poder hacer una práctica terapéutica adecuada que Winnicott rescata y explica así:

*El análisis se realizaba en una habitación, sin mucha luz ni tampoco muy oscura, sin excesivos ruidos, los normales en cualquier lugar habitable, y estaría confortablemente caldeada. El paciente se tumbaba en un diván, es decir, estaba cómodo, y probablemente una manta y poco de agua estarían a su alcance.

*A una hora prefijada diariamente, cinco o seis veces a la semana, Freud se colocaba al servicio del paciente.

*El analista se hallaba allí, puntualmente, vivo, respirando.

*El analista expresaba amor por medio del interés positivo que se tomaba por el caso y expresaba su odio por su mantenimiento estricto de la hora de comenzar y de acabar, así como en el asunto de los honorarios. El odio y el amor solo eran expresados honradamente, es decir no eran negados por el analista.

*El objetivo del análisis era establecer contacto con el proceso del paciente, comprender el material presentado, comunicar tal comprensión por medio de palabras. La resistencia entrañaba sufrimiento y podía ser suavizada por medio de la interpretación.
El método del analista era la observación objetiva y he aquí sus principios:

*El analista se abstiene de juzgar moralmente la relación, no se entromete con detalles de su propia vida e ideas personales y no toma partido en los sistemas persecutorios incluso cuando los mismos aparecen en forma de verdaderas situaciones compartidas. 

*En la situación analítica el analista es mucho más digno de confianza que el resto de la gente en la vida normal. En general es puntual, está libre de arrebatos temperamentales, de enamoramientos compulsivos etc.

*Hay en el análisis una distinción clara entre realidad y la fantasía, de manera que el analista no recibe ningún daño a causa de algún sueño agresivo.

*Es posible contar con la ausencia de la ley del talión.

*El analista sobrevive ante las vicisitudes de la terapia.

* En las sesiones el paciente debía aplicar la regla fundamental, o sea decir todo aquello que se le pasara por la cabeza aunque fuera absurdo o carente de importancia.

Él no era rígido:

Aunque la tónica general de sus tratamientos discurrió dentro de esos límites Freud no siempre se mantuvo adherido a esas constantes efectuando variaciones en según qué circunstancias, recordemos por ejemplo, al “hombre de los lobos” que en su segundo periodo de tratamiento debido a sus dificultades económicas, Freud optó por no cobrarle. O cuando enseñó su colección de figuras a una paciente suya Hilde Doolitle en una habitación contigua, la cual comenta en su libro, ”El profesor es el menos ortodoxo”. O cuando hace un cambio en el cobro de honorarios con Smiley Blanton, al cual regaló sus obras completas sabiendo que su paciente estaba ahorrando para comprárselas. Tenemos testimonio también de Kardiner, Bonaparte, Reik y Wortis entre otros. Fue un analista activo, suelto, agazapado en aras de pescar al inconsciente, preocupado por la eficacia de los tratamientos, que privilegia en todo análisis los factores que sin duda pertenecen al encuadre interno.

Hizo variaciones cuando consideró oportuno porque su trabajo estaba dirigido a la mejoría del paciente, que es lo que debemos pretender en cada tratamiento, se plegó a las particularidades de cada uno.

Cabe decir que el hombre de los lobos presentaba una clínica tan sumamente complicada que se podría considerar un paciente no-neurótico, aunque fue considerado un caso de neurosis obsesiva severa otros difieren y lo ven como un psicosis compensada, y por tanto era necesario otro tipo de abordaje que Freud no dudó en implementar y poner por tanto una primera piedra en estos otros tipos de encuadre.

Parece por estos testimonios que Freud no impuso un encuadre, no defendía un tratado de técnica como nos muestra su paciente Smiley Blanton en su testimonio. La crítica principal que hacía a sus discípulos no era que innovaran sino que no dieran cuenta de los cambios en la técnica.

Horacio Etchegoyen nos dice que lo que Freud expuso como consejos fue fijado como constantes, cosa que no nos permite adaptarnos a los nuevos tiempos tan necesitados de ayuda igual en su contenido pero diferente en su abordaje externo.

Función del encuadre:

Cuando un paciente llega a la consulta del analista normalmente llega con un monto de angustia y un/os síntomas que le llevan a pedir ayuda. Es muy importante no perder eso de vista, el paciente no quiere que la teoría se cumpla, pide poder continuar con su proceso madurativo y hallar alivio a su malestar.

El encuadre entonces se fija para que pueda iniciarse un proceso y és dentro de ese marco que se posibilita el surgimiento de los procesos de establecimiento del vínculo,  

transferencia y contratransferencia, a través de los cuales puede empezar un proceso de análisis, y por tanto, un proceso de cura.

André Green: Entiendo que el objetivo es la instalación en la transferencia, y el funcionamiento de la regla fundamental para permitir la búsqueda o el despliegue de los derivados del inconsciente.

Etchegoyen: La primera función del encuadre es la de contener las angustias del paciente posibilitando una regresión que le permita entenderse a sí mismo articulando los procesos primarios y secundarios junto con el analista.

La función continente parte de Melanie Klein y toma especial relevancia en el trabajo de Winnicott, Bion, Ester Bick o Meltzer.

Para Donald Winnicott su lectura sobre el marco Freudiano le lleva a considerar que nuestra “objetividad ilusoria” que se obtendría a partir de fijar ciertas variables, queda relegada a un segundo plano. A partir de sus planteos, la estabilidad que nos puede dar el marco del encuadre no es a consecuencia de unos parámetros rígidos sino que es sinónimo de confiabilidad y de las repuestas afectivas adecuadas a cada paciente. Su flexibilización cuyo modelo es el juego, es la indicación para las estructuras no-neuróticas.

Bion: Entonces el encuadre es un marco que alberga un contenido, el proceso, es dónde se da una relación entre continente y contenido. Es donde se dan los procesos de transferencia, contratransferencia, y alianza terapéutica.

Más tarde José Bleger 1967 nos da la mano en otra apreciación del encuadre diciéndo: El encuadre es un no- proceso en el sentido de que son las constantes, dentro de cuyo marco se da el proceso.

El encuadre representa el no-yo, es el lugar donde se depositan las ansiedades psicóticas e indiscriminadas de la personalidad del sujeto, habitualmente silenciosas y que irrumpen en la escena terapéutica cuando somos nosotros los que hacemos una variación en el Setting, cuando éste marco se modifica. Es el No-yo del paciente sobre la base del cual se configura el yo.

André Green nos dice así, en lo constante y lo variable en el encuadre lo más

importante es el funcionamiento en pareja, que pone en comunicación el mundo psíquico del paciente y el del analista. Tal es el núcleo fundamental del método analítico en la cura clásica y sigue siendo el objetivo a alcanzar en las otras formas de técnica.

Encuadre interno:

El encuadre interno es especialmente importante para tratar los casos de los pacientes no-neuróticos, vamos a pensar sobre ello.

Definir el encuadre externo ya vemos que es fácil, lo que es más delicado es como poder manejar ese encuadre cuando hay una transgresión del mismo, cuando los pacientes nos plantean el reto de entenderles más allá de un setting prefijado. Ya no es un marco más o menos inmutable y requiere de un esfuerzo por ahondar más en la conceptualización de lo que ocurre.

Para abordar las problemáticas psíquicas en las que la transgresión del encuadre externo se hace notoria debemos tener un encuadre interno, pieza fundamental para la eficacia de nuestra tarea.

El encuadre interno es una conquista psíquica que todo analista va organizando en su psiquismo a medida que su mente se expande en el quehacer analítico. La primera tarea consiste en conseguir un buen vínculo, la mente del analista tiene que tener incorporado el encuadre interno gracias a su propio análisis, según dice Alcira Mariam Alizalde, es directamente proporcional a su pasión analítica, su talento clínico y su salud mental, y yo añadiría y a su plasticidad para plegarse a cada paciente.

El encuadre interno ha existido siempre aunque no se lo llamara por ese nombre, las reglas fundamentales de asociación libre del analista, atención flotante y la regla de abstinencia eran parte de él y fueron enunciadas por Freud en sus comienzos. Son un grupo de propiedades psíquicas que interactúan como radares o antenas invisibles captando el estado del paciente y sus formas inconscientes (gritan, se mueven). Éstos contenidos no están presentes a lo largo de toda la sesión sino que sino que emergen en momentos privilegiados en que los inconscientes del paciente y analista interactúan, el levantamiento de la represión tiene lugar y el análisis da un paso más hacia su resolución exitosa.

Es a través de su análisis que un terapeuta puede ofrecer a su paciente esas herramientas incorporadas en sí para poder ser espejo, resonador, contenedor, restaurador, limitador, o lo que convenga en cada momento, en cada caso.

Uno de los requisitos del todo imprescindibles en todo psicoterapeuta o analista es el de la resonancia empática, aquella que permite entender al paciente más allá de lo que dice y poder entretejer con ella o él, una relación única y a la medida de sus

necesidades. No estoy hablando de necesidades caprichosas, sino de las necesidades básicas y poder crear así una nueva perspectiva en la vida del que sufre.

Como dice André Green, Lo importante en un análisis es que el terapeuta tenga encuadre interno, esto nos permite hacer frente a casos no- neuróticos que cuestionan muchas veces el encuadre externo, faltando a las sesiones, interrumpiendo los tratamientos, teniendo reacciones intempestivas, entre otras.

Ese afianzamiento interior nos da la tranquilidad para observar la pautas de estos pacientes un poco también a vista de pájaro, y como si de una partitura se tratara, nos permite escuchar la música de sus sonidos y sus silencios, pero no ya el silencio dentro de la sesión, sino del silencio de los espacios en los que el paciente deja la terapia para tomar distancia de sus angustias persecutorias, para luego retornar y retomar aquello que dejó de sí en nosotros (Identificación proyectiva).

Para Winnicott el comportamiento del analista, representado por lo que he llamado el marco, por ser suficiente en lo que hace a la adaptación de la necesidad, es percibido gradualmente por el paciente como algo que da pie a una esperanza de que el verdadero self pueda por fin, correr los riesgos propios de empezar a experimentar la vida, de empezar a ser.

El encuadre interno es lo que nos va a permitir mantenernos en el lugar del que preserva el marco. El encuadre entonces representaría una función continente del paciente, un lugar simbólico donde descansar y desarrollarse, estaríamos, refiriéndonos a la función contenedora de una madre.

Entonces el encuadre se mantiene y respeta con la finalidad de posibilitar la confianza del paciente en el método y en el profesional que lo implementa.

Gracias a ello el encuadre no es una convención social, cultural o sin sentido, sino que representa el principio mujer-madre receptáculo amoroso donde todo sucede.

En este seno el analista debe ser capaz de empatizar, conservar la calma, y facilitar que el paciente poco a poco de cuenta de una capacidad de reflexión ofreciendo sus propios pensamientos al servicio del otro, como propone André Green.

Las interpretaciones las colocaría dentro de la función paterna en la que el paciente es instado a hacerse cargo de su historia, pidiéndosele un esfuerzo para integrarse en la vida de una manera activa, tomando en cuenta sus propias ideas, sentimientos y lugar que ocupa en su novela familiar, ahora ya desvelado el lugar inconsciente.

Nuevos abordajes:

Freud fijó una serie de constantes que él mismo decidió cambiar cuando vio la necesidad de hacerlo, se presupone que en resonancia con el paciente, no debido a deseos personales y que en los testimonios de los mismos causaron una reacción

positiva en cuanto a la cura.

En los pacientes neuróticos el cuadro casi lo pintan ellos solitos, los dejamos y con ciertos señalamientos, con su propia escucha y alguna interpretación van abriéndose camino, nos dan las gracias, nos ofrecen regalos cuando acaban los tratamientos y nos sentimos semidioses pensando que lo hacemos maravillosamente, que graciosos somos, si son ellos que lo hacen maravillosamente, un neurótico nos ofrece un campo donde trabajar con relativas comodidades.

La cosa cambia de cariz cuando el paciente que llega a consultar es no-neurótico, o sea Psicosomático, Narcisista, Borderline o Límite, y no digamos en la Psicosis.

Pueden venir a consulta por su propia decisión o no, pero en seguida vemos algo que no responde al patrón neurótico, acusan fallas importantes en la satisfacción de sus necesidades primitivas-tempranas, algunos no conectan nada con ellas, otros sí pero a la vez desconfían, con otros tienes que tener mucho cuidado en hacer un movimiento en falso porque se enfadan, se decepcionan, entran en pánico, etc.

Tienen un terror abismal que no les va a permitir que esa criatura pequeña que permanece en el interior de ellos agazapada, se muestre y confíe tan fácilmente, las ansiedades de aniquilamiento, persecutorias de rechazo o abandono están allí, a la vuelta de la esquina.

Estas personas son aquellas en que las necesidades tempranas de contención y narcisización o libidinización no fueron satisfechas, lo cual les hace tener y estar en un grado de indefensión tal que en su interior son niños aterrorizados qué con una sola mirada les destruye, aunque por fuera en ocasiones den la apariencia de ser suficientemente capaces.

Para estos pacientes el encuadre ya no es el marco referencial desde donde ellos pueden ir elaborando su problemática, el mismo encuadre cobra vida y como decíamos antes citando a Freud, que el encuadre está mudo, o sea la madre contenedora ya ha desempeñado su función y podemos trabajar sobre otras fases del desarrollo, en estos casos la madre es amenazante, se convierte en algo monstruoso, o sea, el encuadre, lo que contiene como una madre, se convierte en amenazante, en persecutorio, y fuente de conflicto.

Las condiciones de la terapia y su encuadre no pueden ser rígidas y deben cambiar por el tipo de temores que despiertan, la actitud del terapeuta no debe ser inexpresiva, su tono de voz no debe ser bajo y no debe estar en continuo silencio.

Otro elemento a tener en cuenta es que en este tipo de problemáticas el setting más adecuado al menos en el principio es que sea cara a cara, lo cual permite la reconstrucción de un sí mismo unificado a través de la mirada del analista.

A partir de todos estos requisitos empieza el cambio de mirada que debemos empezar a tener, debemos mirar a esos niñ@s.

Freud dice que en la situación analítica hay tres personas y una se ha quedado fuera.

Según Winnicott cuando esto se cumple es porque el paciente ya ha pasado por las primeras fases del desarrollo temprano y puede acceder a elaborar las ansiedades del Edipo, o sea, el encuadre es mudo porque la situación sostenedora de la madre ya está implícita en él, y ésto no suele suceder con los pacientes cuya problemática se desarrolla en los primeros estadíos del desarrollo. Si en el setting solo intervienen dos personas y el tercero no está fuera, es que ha habido una regresión del paciente en el marco analítico y el marco representa a la madre con su técnica y el paciente es un niñ@ pequeño en vías de desarrollo.

Entonces nuestra tarea es crear primero ese espacio de contención, de abrazo simbólico, de espacio para ser, dónde poco a poco se irá acabando de formar el psiquismo que quedó inmaduro por las carencias afectivas del inicio de su desarrollo.